Document oficial pel qual l'empresari comunica, a l'entitat gestora o a la mútua amb la qual tingui concertades les contingències d'accidents de treball i malalties professionals, tota malaltia que pateixi un treballador, tant si produeix la seva baixa o la seva mort com si no, en els tres dies següents a aquell en el qual es va diagnosticar.

L'empresa n’ha de remetre dos exemplars a la mútua d'accidents de treball i malalties professionals de la Seguretat Social que tingui a càrrec seu la protecció per accident de treball i malaltia professional i en lliurarà un altre al treballador, l'empresa en conservarà el quart exemplar com a justificant.