Dokumentu ofizial honen bidez, laneko istripua izan duen edo gaixotasuna duen langilearen azterketa egin duen medikuak horrek eragindako baja egoera jakinaraziko du (prozesu patologikoaren diagnostikoa, funtzio gaitasunaren mugaren azalpena eta prozesu patologikoak izan dezakeen iraupenaren berri ematen da bertan).

Medikuaren jakinarazpen honek:

• Subsidioa jasotzeko eskubidea baiesteko edo ezesteko jarduerei bide emango die.
• Ohiko lanerako aldi baterako ezintasuna objetiboki zehaztuko duen mediku azterketa du oinarri.
• Lau ale bete beharko dira.
  • Gizarte Segurantzako Osasun Zerbitzuen Ikuskaritzari edo Osasun Zerbitzu Publikoaren erakundeari bidaliko zaio dokumentu orijinalak, eta honek bost eguneko tartean Erakunde kudeatzaileari edota Gizarte Segurantzako Laneko istripu eta Gaixotasunen Mutuari helarazi behar dion kopiak, diagnostikoaren, langilearen lanerako gaitasun mugaren eta prozesu patologikoaren balizko iraupenaren berri eman beharko dute.

Jakinarazpena egiten duen medikuak ezin badu Erakunde kudeatzaile edo kolaboratzailea zehaztu, kartazal itxi batean kopia bat emango dio langileari bost eguneko epean erakunde horiei bidal diezaien; bestela enpresari emandakoaren kopia emango dio ondoren zehazten den kopiarekin batera.

• Beste bi aleak langileari emango dizkio medikuak, ale bat berak gordeko du, eta bestea enpresari bidaliko dio jakinarazpena sinatu osteko hiru egunak baino lehen. Enpresak behin kopia bete, sinatu eta zigilua jarritakoan, Erakunde kudeatzaileari edota Mutuari bidaliko dio, berau jaso osteko bost egunak baino lehen; prestazioaren ordainketa, gertakizun arruntek eragindako eta borondatezko lankidetza erregimenean enpresak bere gain hartzen duenean izan ezik.
Gizarte Segurantzako Laneko Istripu eta Gaixotasunen Mutuako osasun zerbitzuak, baja medikoa laneko istripu edo gaixotasunen batek eragindakoa denean eta langileak Mutuarekin gertakari horiek hitzartu dituen enpresa batentzat lan egiten duenean, edota aldi baterako ezintasunaren prestazio ekonomikoa Mutua batekin hitzartu duen bere konturako langilea denean. Kasu horietan ez da beharrezkoa izango, ez Osasun Zerbitzu Publikoaren Osasun Ikuskaritzari, ez Erakunde kudeatzaileari baja jakinarazpenaren kopiarik bidaltzea.